Impossibilidade de fixar custo dos serviços médico-hospitalares

As Operadoras de Planos de Saúde possuem modelos de contratos por adesão, o que impossibilita a negociação das cláusulas ou valores ali contidos.

A cláusula contratual que fixa um limite de despesa hospitalar para segurados por plano de saúde é abusiva. Assim foi entendido pela 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça.
O STJ afirmou que a cláusula é abusiva uma vez que há a impossibilidade de estipular um valor que cubra, com precisão, a totalidade das despesas hospitalares. E completou, com uma declaração de que não há uma maneira de mensurar previamente o valor das despesas com a recuperação da saúde de uma pessoas eferma.
O valor do tratamento, estipulado pela cláusula contratual, como um limite máximo de custo para internação de segurados, pode ser contraditório ao próprio objeto do contrato de plano de saúde, considerando as expectativas normais com despesas médicas.

Como é fixado o valor das despesas na cláusula contratual?
O valor limitativo imposto pelas Operadoras de Planos de Saúde em contratos de seguro-saúde é baseado em cálculos atuariais - um modelo de cálculo matemático utilizado na análise de riscos e expectativas. O cálculo leva em conta uma série de variáveis, incluindo, por exemplo, dados estatísticos sobre a média de custos por internação, tipos de sinistros, tipos de doenças, etc.
O valor estipulado pela cláusula contratual varia de acordo com a necessidade de cada paciente?
Comumente vemos contratos com cláusulas contratuais que limitam o custeio de internação que variam de acordo com a idade do consumidor. Pacientes mais idosos tendem a onerar mais os custos para as operadoras. Por este fato, as operadoras tendem a estipular contratos com cláusulas limitativas para estes pacientes.
Nos casos em que a cláusula contratual for tida como abusiva, o plano de saúde pode ser condenado a indenizar o paciente?
Sem dúvida alguma. Este entendimento já vinha sendo observado pelo próprio Superior Tribunal de Justiça na Súmula  302: "É  abusiva  a  cláusula  contratual  de  plano  de saúde que limita no tempo a internação  hospitalar  do segurado." No fundamento desta súmula encontra-se o mesmo fundamento para não se limitar o custeio de internação: a cláusula é abusiva porque torna sem efeito a própria essência de contrato de seguro-saúde, que é resgatar totalmente a saúde de seus beneficiários quando acometidos por alguma doença, acidente, sinistro, etc.
Há a possibilidade de negociar o valor estipulado pela cláusula contratual?
Como as Operadoras de Planos de Saúde possuem modelos de contratos por adesão (contratos pré-escritos), o consumidor geralmente fica sem ter como negociar esta cláusula ou os valores ali contidos.
O que os segurados por plano de saúde devem fazer caso o valor estipulado pela cláusula contratual não for suficiente para cobrir as despesas médicas? O plano pode se recusar a custear o restante do tratamentos?
 Os segurados devem procurar os PROCON´s de suas respectivas cidades para reclamarem sobre esta cláusula em contrato ou procurarem um advogado de confiança. O advogado, de posse do contrato, e verificando a abusividade da cláusula, poderá ingressar no Judiciário requerendo a anulação desta cláusula. Se o plano se recusar a custear o tratamento, o paciente pode demandar, por meio de um pedido liminar, a obrigação do plano em custear as despesas adicionais ao tratamento completo, até a recuperação total de sua saúde.

 http://www.meuadvogado.com.br/entenda/impossibilidade-de-fixar-custo-dos-servicos-medico-hospitalares.html

Artigo escrito por

Dr. Rodrigo Cristiano Molon

Áreas de Atuação: Direito Civil, Direito do Consumidor, Direito do Trabalho, Direito e Internet, Direito Empresarial