A Unimed Fortaleza deve pagar indenização de R$ 39.673,74 ao aposentado F.G.L., que teve diversos procedimentos médicos negados pelo plano de saúde. A decisão é da 8ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE).
Segundo os autos, F.G.L. foi diagnosticado com alzheimer
e câncer no cérebro, além de problemas circulatórios. Em setembro de 2009, ele
foi hospitalizado com sintomas de infecção, febre e convulsão. Os médicos
identificaram um derrame na perna e prescreveram o implante de dispositivo
importado. O procedimento não foi autorizado pela Unimed e a família precisou
arcar com os custos da cirurgia, no valor de R$ 14.900,00.
O plano de saúde também negou a realização de
angioplastia para desobstruir os vasos sanguíneos e evitar a perda da perna. O
paciente ainda teve que custear outros procedimentos não autorizados,
totalizando R$ 19.673,74.
A cooperativa defendeu que a prótese para implante
estava fora da cobertura do contrato. Sustentou ainda que o cliente faz parte
de um plano antigo, não regulamentado pela Lei 9.656/98. Segundo a Unimed, o
aposentado não optou por adequar o plano às novas regras porque isso implicaria
em aumento das mensalidades.
Em virtude da negativa, F.G.L. entrou com ação de
reparação de danos morais e materiais, com pedido de tutela antecipada.
Requereu a realização da angioplastia, bem como a autorização de todos os
exames e procedimentos necessários. Alegou ser usuário do plano há mais de
quinze anos e, quando mais necessitou, foi obrigado a arcar com todos os
custos, até mesmo de alimentação.
Em abril de 2010, o Juízo da 13ª Vara Cível de Fortaleza
condenou a Unimed a fornecer o tratamento conforme prescrição médica.
Determinou também o pagamento de danos materiais de R$ 19.673,74, afastando o
dano moral.
Inconformada, a operadora de saúde interpôs apelação (nº
0123517-85.2009.8.06.0001) no TJCE. Defendeu ter agido legalmente, dentro da
norma contratual. Em razão disso, sustentou não ser obrigada a indenizar. O
aposentado também entrou com recurso, para reconhecimento dos danos morais.
Ao julgar o caso na última terça-feira (26/02), a 8ª
Câmara Cível negou provimento ao pedido da Unimed e condenou a cooperativa a
pagar R$ 20 mil referente aos danos morais sofridos pelo cliente. O relator do
processo, desembargador Carlos Rodrigues Feitosa, destacou que “não há como se
imaginar que o abalo da família, diante do quadro clínico crítico do segurado,
somado ao desespero da impossibilidade de realização dos tratamentos diante da
recusa da seguradora, não ultrapasse o desgosto pelo inadimplemento contratual”.
O magistrado ressaltou ainda que a cláusula excludente
do tratamento é abusiva, mesmo que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.
“Absurda a ideia de que o plano contratado cobre os procedimentos cirúrgicos e
não cobre as próteses que possibilitam sua realização e garantem o seu
resultado”.
Fonte: Tribunal de Justiça do Ceará
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