Plano de saúde terá que ressarcir consumidora

Plano de saúde terá que ressarcir consumidora

Os desembargadores da 12ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) confirmaram decisão de Primeira Instância que condenou a Amil - Assistência Médica Internacional S.A. a indenizar uma consumidora, por danos materiais, em R$ 6.428,19. V.M.B.R., da comarca de Uberlândia, vai receber o valor referente às despesas com uma cirurgia emergencial realizada em fevereiro de 2010 no hospital Santa Genoveva.

A Amil contestou a decisão de Primeira Instância, mas não conseguiu a reforma da sentença no TJMG.

Segundo os dados do processo, em outubro de 2009, a consumidora migrou de outro plano de saúde para a Amil. Em fevereiro de 2010, ela precisou ser submetida a um procedimento cirúrgico de urgência. Contudo, a empresa de assistência à saúde negou a cobertura sob o argumento de que o contrato previa carência de 180 dias para a realização de cirurgias e internações.

A consumidora acionou a Justiça, requerendo o pagamento de indenização por danos morais e materiais. Em Primeira Instância, o juiz Roberto Ribeiro de Paiva Júnior, da 1ª Vara Cível de Uberlândia, considerou o pedido parcialmente procedente e condenou o plano de saúde a restituir o valor que a consumidora gastou com a cirurgia, que totalizou R$ 6.428,19. No entanto, o magistrado entendeu que o dano moral não ficou configurado.

Recurso

Em Segunda Instância, a Amil argumentou que a consumidora ainda cumpria o prazo de carência de 180 dias à época da cirurgia e afirmou que o Conselho de Saúde Suplementar (Consu), em sua Resolução 13, estabelece que o atendimento de emergência feito no período de carência deverá abranger cobertura igual à fixada para o plano ou seguro no segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, cobertura para internação. Com base nessa resolução, a empresa afirmou que a consumidora não fazia jus ao recebimento do valor gasto na cirurgia.

Em seu voto, o relator do recurso, desembargador Domingos Coelho, afirmou que ficou comprovado que a internação a que foi submetida a consumidora foi um procedimento de urgência. O magistrado citou a Lei 9.656, que estabelece que, quando a empresa fixar prazos de carência, deve observar o período máximo de 24 horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. “A lei não limita a cobertura em casos de urgência ou emergência, o que implica que a cobertura, na hipótese, deve ser ampla, podendo-se apenas submetê-la ao prazo de carência de 24 horas. Ora, se a lei não prevê a possibilidade de nenhuma outra exigência ou limitação, além do prazo de carência, entendo que as seguradoras não estão autorizadas a fazê-lo, devendo, no caso concreto, prevalecer a previsão legal em detrimento de eventual previsão contratual em sentido contrário”, disse.

Lei

Assim, para o desembargador, a consumidora atendeu ao que prevê a legislação, já que foi operada em fevereiro de 2010 e aderiu ao plano em outubro de 2009, cumprindo as 24 horas necessárias para o atendimento de urgência e emergência. O magistrado afirmou ainda que compete ao Consu apenas regulamentar e deliberar acerca das questões relativas aos planos de saúde, mas não limitar as coberturas previstas em lei.

Com esses fundamentos, o relator votou pela manutenção da sentença. Os desembargadores José Flávio de Almeida e Nilo Lacerda tiveram o mesmo entendimento.

Fonte: Tribunal de Justiça de Minas Gerais